Anmeldebogen

Für Ihre individuelle Behandlung benötigen wir einige Angaben von Ihnen, die wir nachfolgend erfragen.Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig und nach bestem Wissen. Vielen Dank.
HerrFrau


Mitversichert bei Ehegatte oder Eltern

HerrFrau


Krankenversicherung

gesetzlich versichertKostenerstattungStandard-/BasistarifZahnzusatzversicherungprivat versichertBeihilfe


Wie sind Sie auf die Praxis gekommen


Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden?

JaNein
Was würden Sie gerne ändern?FarbeFormStellung


Wünschen Sie eine besondere Beratung über?

IndividualprophylaxeAmalgamentfernungKosmetische ZahnbehandlungParodontosebehandlungZahnfarbene Füllungenhochwertiger ZahnersatzBleachingKiefergelenksproblemeImplantateKieferorthopädie


Gesundheitsinformationen

Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deshalb bitten wir Sie, diesen Gesundheitsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Selbstverständlich unterliegen diese Angaben auf das strengste der ärztlichen Schweigepflicht in unserer Praxis.
Sie dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Zum Teil sind sie gesetzlich vorgeschrieben. Ihre Angaben werden von uns elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.


Stehen Sie in ärztlicher Behandlung?


Haben Sie Vorerkrankungen?

DiabetesBesitzen Sie einen Allergiepass?Herzerkrankung (Endokartitis, Herzklappenersatz, Herzschrittmacher)AsthmaBlutgerinnungsstörungBehandlung mit BisphosphonatenEinnahme von gerinnungshemmenden Mitteln (z.B. Marcumar, Xarelto, Aspirin)HepatitisBlutdruck hoch/niedrigAllergische Reaktion/MedikamentenüberempfindlichkeitSonstige Erkrankungen


Sonstige Informationen

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente einSchwangerschaftRauchen Sie?Leiden Sie unter Schlafapnoe oder Schnarchen?Haben Sie Angst vor der Zahnbehandlung?Existieren Zahn/Kiefer Röntgenaufnahmen nicht älter als 6 Monate?Möchten Sie in unsere Recalldatei (professionelle Zahnreinigung/PZR; Kontrolluntersuchung 01) aufgenommen werden?


Wichtige Informationen für Sie

Nach einer Anästhesie kann die Reaktionsfähigkeit im Straßenverkehr eingeschränkt sein. Bitte beachten Sie die ärztliche Aufklärung zum postoperativen Verhalten. Da wir eine reine Bestellpraxis sind, behalten wir uns vor für fest reservierte Termine, die ohne Absage (weniger als 24 Stunden) nicht eingehalten werden, eine Ausfallgebühr im rechtlich zulässigen Rahmen zu berechnen. Änderungen meiner Daten und meines Gesundheitszustandes gebe ich unverzüglich an Sie weiter.

Wichtige Informationen für Sie

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit der angegebenen Daten und erkläre mich einverstanden, dass die Daten und/oder Befundemeiner Krankengeschichte inkl. Röntgenbilder/Fotos, deren Kopien oder Ausdrucke für medizinische und rechtliche Zwecke sowie für Zahlungs- oder Abrechnungszwecke, anderen in meine medizinischen Behandlung eingebundenen Personen ,z.B. Fachärzten und med. Assistenzen, Versicherungen oder Inkassostellen auf Anfrage zugestellt werden können. Die Vorschriften der DSG-VO werden dabei beachtet. Insoweit entbinde ich die Zahnarztpraxis Dr. Daniel Chajet von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diese jederzeit widerrufen kann.

Richtigkeit der Angaben und Datenschutz

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert
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